表格样式 内地居民往来港澳地区申请表 申请编号条形码 以下内容由申请人填写(请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写)
身份证号码
贴照片处
近期正面免冠半身白色 背景彩色照片．白色头 发者须用淡蓝色背景的 彩照。 相片大小：48 ×33mm 头部宽度：2l-24mm 头部长度：28-33mm
姓
名
性别
拼音姓
拼音名
民族
出生日期
出生地
政治面貌
户口所在地
所属派出所
家庭现住址
联系电话
单位名称
职务
单位地址
申请类别
口往来港澳通行证 口签注
前往地
口香港 口澳门
原通行证号码： 有效期至 年 月 日 签发地：
申请 签注 种类
口探亲
口商务
口团队旅游
口个人旅游
口其他
口逗留
口3个月一次 在香港或者澳门逗 留不超过14天
口3个月多次 在香港或者澳门逗 留不超过自首次进 入之日起90天
口3个月一次 口3个月多次 口1年多次
每次在香港或 者澳门逗留不 超过7天
口3个月一次 口3个月二次 口1年一次 口1年二次
每次在香港或 者澳门逗留不 超过7天，须随 同出入境
口3个月一次 口3个月二次 口1次一次 口l年二次
口3个月一次 口3个门二次 口1年一次 口1年二次
每次在香港或 者澳门逗留不 超过14天
多次有效，出境 有效期限根据香 港或者澳门有关 部门批准的期限 签发
港澳 亲属
姓名
年 月 日
港澳身份证号码
与申请人 关系
家庭 主要 成员
称谓
年龄
工作单位、职务
家庭住址
申 请 人 声 明
本申请表所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假愿承担法律责任。
申请人签名： 委托人签名：
取证 方式
口邮政速递 口到公安机关领取
邮寄 地址
收件人姓名
邮政编码
以下内容由申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所填写
申 请 人 工 作 单 位 或 者 常 住 户 口 所 在 地 公 安 派 出 所 意 见
申请人所填各项内容： 口 属实 口 不属实 法定不批准出境的情形： 口 不属于 口 属于 申请人赴港澳地区： 口 同意 口 不同意 不同意的理由是：
负责人（签名）： （单位公章） 联系电话： 年 月 日
备注：1、已实行“按需申领护照”的地区，不属于登记备案人员、军人的内地居民交此意见。 2、法定不批准出境的情形是： (1)刑事案件的被告人和公安机关或者人民检查院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人； (2)人民法院通知有未了结民事案件不能离境的； (3)被判处刑法正在服刑的； (4)正在被劳动教养的； (5)国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的。
以下栏目由公安机关出入境管理部门填写
受 理 部 门 意 见
根据《往来港澳地区暂行管理办法》和相关规范的规定，拟同意 去香港、澳门，口 探亲，口 商务，口 旅游，口 其他，口 逗留，签发 月（年） 次有效签注，每次逗留不超过 天，请领导批准。 受理人（签名）： 受理日期： 年 月 日
审 批 部 门 意 见
审批人（签名）： 审批日期： 年 月 日
加 急 审 批 栏
备注
申请表中有“口”的栏目，请在相应项划“√”
公安部出入境管理局监制
